이제 3케이스차 (몇회기 했는지는 차마 알려 드릴 수 없는 초보 of 초보. 초심 상담자가 초심 상담자의 눈높이에서 들려주는 사례개념화=구조화 이야기입니다.
지극히 개인적으로 이 책, 저 책, 이 공사발 저 공사발 들으면서 알게 된 내용이오니, 행여나 잘못 이해하고 있는 것이 있다면 꼭 댓글 달아주세요!!!
사례개념화는 네비게이션? 상담에 있어 그 길을 헤메지 않게 하는 지도라고 생각합니다.
하지만, 지도를 그리는 것도, 그려논 지도를 해석하면서 길을 찾아가는 것도 아직은 익숙하지가 않습니다.
지도를 뻔히 손에 들고도, 길을 잃기 일쑤이지만, 좋은 교재, 좋은 스승님들이 있어서 다행입니다.
(때론 내담자가 큰 스승이기도 합니다. ㅠㅜ 감사하고, 감사합니다)
먼저 사례개념화의 큰 틀은 과거-현재-미래로 거슬러 갑니다.
이게 딱 3분할되는 것은 아니지만 흐름 속에 있다고 생각됩니다.
I. 내담자의 현재 문제 및 관련증상
1. 내방경위
내담자가 상담장면에 오기까지 분명 많은 일들이 있었을 것입니다. 누군가의 권유가 있었을 수도 있고, 누군가의 흘러가는 추천이 있었을 수 있습니다. 강제로 끌려오는 분들도 있고, 자발적으로 온 사람도 있습니다. 이러한 계기도 중요하지만, 단 한번의 계기로 오는 분이 몇이나 될까요? 이런 계기들이 모이고 모여 드디어 어느날! 센터에 오게 됩니다. 왜. 하필. 지금. 왔을까요? 어제도 아니고, 지난달도 아니고, 왜 지금일까요??
제가 근무하는 곳에서 보는 학생들은 지금 시간이 나서요 라고 대답하기도 합니다. 하지만, 몇주 살펴보면, 하필 그 주에 오게 되었던 결정적인 사건들이 있습니다. 그것들도 중요한 사건이니 체크! 해둡시다.
내방경위에는 지금 상담에 오게된 이유, 내방을 해야겠다 마음먹게된 사건 혹은 문제를 살펴봅니다. 그리고 누구에 의해 의뢰, 추천, 권유, 방문했는지도 기록합니다.
2. 내담자의 주호소문제 + 증상평가
지금 내담자가 어떤 문제로 가장 힘들어하고 있는지, 어떤 증상을 호소하는지 꼼꼼하게 살펴봅니다.
예를 들어 우울하다고 호소한다고 칩니다. 그렇다면 우리는 물어볼게 많습니다.
어떤 것이 우울인지, 어떨 때 우울하다고 느끼는지, 내담자의 우울이 어떤것인지 확인해야 합니다.
제가 생각하는 우울과 저와 마주앉은 내담자가 생각하는 우울이 일치하는 경우는 잘 없습니다. 비슷하긴 하지만...
이걸 간과하고 그냥 넘어간다면?? 나중에 "네???? 그게 우울이에요????" 하는 일이 발생합니다.
이 우울이라는 증상에 대한 의견이 일치된다면 지난 2주간 어떠했는지 물어봅니다.
2주간 몇번, 혹은 1주일에, 혹은 더 잦다면 하루에 몇변, 우울하다고 느껴지면 그것이 얼마나 심한지 1-10점으로 평정하도록 합니다. 그리고 그것이 얼마나 지속되는지, 지속되고 어떻게 가라앉는지, 가라앉은 다음 다시 우울해질때까지 얼마나 시간이 소요되는지, 우울하기 시작할때 어떤 행동, 생각을 하는지, 우울하지 않을 때 생활은 어떤지.. 구체적으로 물어봅니다. 물어봅니다. (가끔 뭘 빼먹기도 해서 다시 물어볼 때도 있습니다 ㅠ)
3. 핵심정서
2번과 연결되기도 합니다. 내담자의 이야기를 종합해서 핵심적인 정서, 문제를 찾아갑니다. 어떤 것이 이 문제의 핵심감정인지.. (분노............ 그게 밖으로 향하느냐, 안으로 향하느냐.. 안으로 향해서 좌절되면서 우울해지느냐, 뭘 통제하지 못해서 불안해지느냐..... 아 제이야깁니다.)
4. 객관적인 정보
우리 상담 시작하기 전에 기본적으로 MMPI-2, SCT를 하더라구요. 저는 간혹 PAI도 애용 하는데요. 가끔 종합심리평가(풀배터리)를 시행하기도 합니다. 가끔이 아니고,, 제 내담자는 1명빼고 다 했었네요. 이렇게 검사 결과가 풍부하면 너무 감사한것 같아요.. 검사 결과 뿐 아니라 접수면접지에 꼼꼼히 적힌 내담자의 수많은 생활사적 정보를 모두 검사결과와 교차검토하여 객관적인 정보들을 취합합니다.
II. 문제와 관련된 개인사
1. 내담자의 발달사
발달사는 정말 ..... 중요한 것 같아요. 하지만 초반부터 술술 말해주는 내담자는 극히 드물었던 것 같습니다. 그래서 저는 ?로 남겨두었다가 중간중간 필요한 부분이 채워지기도 했습니다.
가족역사, 가정환경 특히 유아기때 애착을 형성하는 그 시기에(물론 기억이 잘 나지 않습니다. 저도) 부모님과의 경험들... 이 중요하잖아요? 정말 초초초초초보때는 어릴때 어땠어요? 이렇게 물어봤는데(저도 대답 못할듯) 요즘엔 나름의 스킬이 생겼습니다. " 언제 기억이 제일 오래된것 같아요? 그때, 부모님이랑의 기억이 있나요?" 요렇게 약간 파고 들어가기도 하고, 유치원 다닐때 유치원 마치고 뭐했는지 기억나요? 요런걸로 이끌어낸 적도 있어요. ㅠㅠ 기억안난다고 하다가 유치원에 핀트 맞아서 아! 기억나요 그때요~ 엄마랑~ 이렇게 이야기가 시작되면 저는 속으로 울어요 ㅠㅠㅠ 저는 어린 시절에 저녁밥 먹은 기억들(대충 가족이랑 무얼했는지 나오더라구요). 어디 멀리? 조금 오래 이동했던 기억 혹은 첫기억들 .. 이런게 내담자의 발달사에 중요한 정보를 가져다 주었습니다.
2. 문제의 기원과 진행
위에 예를 들었던 우울. 이 우울이 언제 시작되었는지, 언제부터 기분이 울적하다는 것을 느꼈나요? 그때 혹시 무슨 사건이 있었을까요? 라고 하면 잘 모르겠다고 하겠지만.. ㅠㅜ 문제혹은 증상이 시작된 시점. 원인이라고 생각하는 사건, 그때의 상황, 어렴풋이 생각나는 그 상황에서 내담자가 한 생각과 감정, 그 문제가 어떻게 지금까지 유지되어 왔는지, 가족 혹은 주변, 스스로 어떻게 해결하기 위해 시도해봤는지, 현재는 어떻게 변화되었는지 등등을 살펴봅니다. 정리해서 곱씹어 보면 일정한 패턴이 보이기도 하더라구요
특히 문제와 관련된 과거력 중 가족과 그 당시의 환경은 따로 기록해 두면 좋습니다.
III. 내담자 요인
1. 자아개념
이것만큼 치료성과에 영향을 주는 것이 또 있을까요? 자아개념은 정체성, 자기상, 자존감, 자기효능감 등을 통칭하하는 개념인데요. 자아개념이 잘 형성되어 있을수록 치료의 성과가 좋았습니다. 정체성이 뚜렷하고, 자기상이 긍정적으로 형성되어 있고, 자존감과 자기효능감이 높을 수록 단기간에 착착!
2. 통찰 내용과 수준
내담자가 자신의 문제상황, 주호소를 명확히 알고 있을수록 그리고 주변 상황과 자신의 인적자원, 물적자우너, 환경적 자원에 대한 통찰이 어떤지 잘 확인해두어야 합니다.
3. 인지/정서적 스타일
사고의 틀. 어떤 자동적 사고의 유형을 보이는지, 혹은 정서가 순환되는 패턴, 정서의 폭, 상황에 적절한 정서를 느끼는지, 현재의 호소문제에 대해 어떻게 정서를 느끼고, 해소하는지를 확인하고, 내담자가 느끼는 분노, 공포, 두려움 등도 확인합니다.
4. 신체, 생리 행동적 특성
내담자의 행동특성. 이건 사고, 감정과 직결되는 것 같아요. 그리고 섭식, 수면패턴과 성적 기능등을 파악하는데, 정말 모든 행동은 패턴이 있는 것 같아요. (특히 이 패턴들이 대인관계와 어떻게 연결되는지 보는것도 진짜 흥미로운것 같아요.)
5. WANT
내담자의 욕구이죠. 바람이라고 하구요. 상담을 통해 어떤 변화를 원하는지, 이건 합의가 필요합니다. 현실적으로 상담을 통해 해결될 수 있는지, 어떠한 것들이 상담으로 해결될 수 있을지. 원하는 해결 방향이 무엇인지, 어떻게 해결되어 갈껀지 미리 논의할 수 있다면 내담자가 더욱 높은 동기를 가지고 적극적으로 상담장면에 임할 수 있게 해주는 원동력이 되더라구요.
IV. 문제와 관련된 외부요인
1. 내담자의 현재상황
현실적인 요인을 고려하지 않을 수 없습니다. 가끔 이런 상황인데 상담한다고 달라지는게 있을까 싶은 삶을 살고 있기도 합니다. 그렇기 때문에 참 조심스럽지만, 거주환경, 재정, 직업상황을 물어볼 수 밖에 없습니다. 여가나 취미등 잉여시간을 어떻게 보내는지, 잉여자금을 어디에 쓰는지두요. 주 수입원이 무엇인지, 저의 내담자들은 용돈. 생활비 학비, 등등....
2. 문제를 유지시키는 상황
문제를 촉발했던 상황이, 어떻게 유지되는지 혹은 유지되게끔 만드는 수많은 상황과 사건들. 그리고 강화시키는(미워) 상황들이 무엇인지 찬찬히 살펴봅니다. (상황을 바꿀수 없을때는 생각의 스위치를 바꿀때 이런 상황들을 정리해놓은것이 도움이 되더라구요ㅠ)
3. 대인관계양상과 문제
대인관계 너무 어렵습니다. 정해진 답도 없고, 보이는 것도 아닙니다. 모든 상황이 순간순간 사회적 맥락을 눈치 채고, 문제를 해결해 나가야합니다. (내담자들이 호소하는 다양한 문제 중 많은 부분이 대인관계였고, 그 속을 파고들면 애착...)
내담자가 호소하는 문제와 관련된 대인관계 영역, 혹은 문제가 되는 관계가 있습니다. 예를 들면, 이성이랑은 너무 잘 지내는데, 이상하게 동성이랑은 갈등이 일어난다... 동성 한두살 위 사람들이랑 관계가 무섭다(트라우마 때문에) 이런 것들을 파악해봅니다. 그 다음엔 타인과의 관계 친구, 부모, 선후배, 교수님, 상담자와의 관계까지고 파악 합니다. 관계가 어떻게 지속되는지, 지속은 되는지, 어떻게 관계를 맺고 끊는지, 특성과 양상에 대한 기술이 필요합니다.
V. 자원과 취약성
1. 긍정적 상황과 강점
없어요. 는 없습니다. 정말 눈꼽만한 강점. 그걸 샅샅히 뒤져서 찾아주어야 하는게 임무라고 생각이 되었습니다. 그 가시밭에서 겨우 찾아낸 강점을 발전시켜 상담장면에서 즐거운 마음으로 떠나는 내담자를 보았습니다. "그게 강점인지조차 몰랐는데 알아봐주셔서 감사합니다." 생각보다 내담자에게 긍정적인 면은 많고 다양하고 소소하기도 합니다. 내담자의 외모, 호감도, 성실하게 시간맞춰 내방하는것, 작고 소소하지만 일단 뭔가를 이뤄냈던 경험들, 지지적인 경험, 좋은 친구들, 스트레스 감내력, 스트레스 대처능력, 의사소통 능력, 정서표현 능력등 다양한 개인의 강점이 있습니다. 강점을 물으면 당연히 "몰라요, 없어요"라고 대답을 하겠지요. 어쩌면 묻는 말에 대답하는것도 강점이라고 느껴질 때가 있었습니다. 작고 소소하다고 생각했던 강점이 내담자에게 어떤 용기를 주고, 일어나게 하는 힘이 될지는. 미래의 우리가 알겠지요.
2. 부정적 상황과 약점
긍정이 있다면, 부정이 있겠죠? 안타깝게도 사람은 부정적인 상황과 자신의 약점은 매우 민감하게, 매우 풍부하게, 매우 잘, 매우 예리하게 잘도 파악합니다. 고민, 문제, 증상, 대인관계 기술, 언어능력, 사회적 눈치, 해결을 하고자하는 데 모든 방해요소들을 생각보다 빨리 잘 파악하게 되더라구요...... ㅜ ㅠ
3. 내담자의 대처전략
생각보다 중요한게 이 대처전략입니다. 문제가 닥쳐왔을때 어떻게 대처하는지, 맞서싸우는지(극히 드물..) 혹은 회피하는지, 얼어붙는지.... 그리고 얼만큼 버틸수 있는지도 중요합니다.
VI. 문제와 내담자에 대한 종합적 이해
1. 핵심 문제에 대한 이론적 설명.
와.. 이것때문에 상담이론 공부를 게을리 할 수 없습니다. 호소문제, 증상에 따라 그리고 내담자의 성향에 따라 찰떡같은 이론들이 있는데, 상담자가 CBT를 주이론으로 삼는다고, CBT를 강요할 수는 없더라구요. 그렇기 때문에 최대한 많은 이론을 탄탄하게 다져두려고 합니다(그래야, 어떻게 제가 감당을 못할때는 시행착오를 줄이기 위해 어떤 선생님께 갔으면 좋겠다고, 추천이라도 해줄 수 있으니까요ㅠㅠ) 이론적 배경에 근거하여(!!!) 문제의 전체와 문제의 원인, 과정, 치료 예후등을 종합적으로 설명할 수 있어야 합니다. 상담은 상담자에 맞추는것이 아니라, 내담자에게 맞추는 것이니까요. 내담자와 호소문제에 따라 적용하는 이론이 달라져야 하니까요.
2. 내담자의 종합적 이해.
위에 나온 내용들을 재배치하여 종합적으로 내담자를 그려본다고 하죠?
이 문제를 촉발했던 , 유지해온, 그리고 강화시켰다면 강화시킨 요인과 상황은 무엇인지, 어떤 조건들이 맞아떨아지면 강화되는지에 대한 다양한 요인들을 정리해봅니다.
VII. 상담 목표 및 계획
상담 목표는 늘 시험에도 나오는 것 처럼. 내담자와 합의된 목표, 상담자의 기술로 실현 가능한것, 내담자가 원하는 것, 확인 가능하고, 실현 가능한 것, 등 다양한 것들을 고려하게 됩니다.
1. 최종목표
우리가 달려가야할 최종목표는 종결시점에서의 목표를 말합니다. 우울이었다면. 초기에 우울평정을 하잖아요? 일주일 기분 기록지에 우울이 평균 9점이었는데 4점이 되었으면 좋겠어요. 이렇게 확인가능한 목표로 설정하는게 좋아요.
자존감을 높이고 싶어요.는 확인할 길이 없습니다. ㅜㅜ 그럴때는 나에 대해 믿는다고 생각하는게 2점인데, 나를 믿는다는 생각이 8점정도? 이렇게 설정을 하도록 돕습니다.
2. 과정목표
오늘 상담에 도달할 목표, 즉 회기목표입니다. 참 어렵더라구요. 상담전에 전 상담 내용을 읽으면서 마지막에 어떤 생활과제를 만들었었는지 찬찬히 살펴보고, 설정하기도 하고, 상담 초에 1-2분정도 시간을 할애해서 오늘은 어떤 주제로 이야기를 할까요? 해서 찾기도 합니다.
3. 상담전략
이건 상담자의 목표같아요. 내가 어떻게 탐색 방향을 설정하고, 어떻게 상담을 계획하고, 어떤 유형의 이론으로 할것인지 혹은 약물과 다른 집단 프로그램을 병행할 수 있도록 할 것인지, 어떻게 반응하고, 어떻게 관계 맺어 갈 것인지(저를 돌아보게 하는 단락인듯...)
4. 상담에 방해되는 요소
(수강신청이요! ) 이런 상황들? 상담의 목표를 달성하는데 방해가 될만한 요소들을 미리 예상해봅니다. 그리고 어떻게 대처하면 좋을지도 미리미리 계획해두면 좋겠죠?
이렇게 사례개념화 요소를 뜯어보았는데요
이게 정답이 아닙니다. 저도 이제 막 시작한 초심상담자라
저에게 이야기 하듯 주절 주절 적었는데요
저도 아직 사례개념화가 너무 어려워요ㅠ ㅠ
누군가의 상담자로서, 그리고 누군가의 애간장을 끓였다 녹였다 한 내담자로서
오늘도 대한민국 상담자 선생님들 화이팅입니다 !